İçeriğe geçmek için "Enter"a basın

SGK’lının trafik kazası işkencesi

2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu, trafik kazası geçirmiş kişilerin tedavi giderlerinin yükümlü sigorta şirketleri tarafından karşılanması öngörülmüş.

Her gün onlarca yurttaşımız trafik kazalarından etkileniyor.

Bir çok vatandaşımız trafik kazası sonrasında büyük sıkıntılar çekiyor. Ancak bir türlü çözüm bulunamıyor. Özellikle ağır yaralanan ve yoğun bakımda yatan hastaların yakınları varlarını yoklarını satıp, hastanelerin parasını ödemeye çalışıyor. İnsanın aklına ister istemez "bu nasıl bir ülkedir ki, bürokratlar ve siyasiler vatandaşını bezdirmek için elinden geleni yapıyor" geliyor. Bazı ülkelerde trafik kazaları sonrasında tüm tedaviler devlet tarafından karşılanırken, nasıl oluyor da bizim vatandaşımız kendi sosyal sigortasından bile sağlık yardımı alamıyor. İnsanın aklı almıyor..

Doğal olarak trafik kazasına uğrayan vatandaşlar bir hastaneye götürülüyor. Buraya kadar her şeyin normal olduğunu söyleyebiliriz. Ancak hastaneye gittiğinde tedavi sürecinde önemli sorunlar yaşanıyor. Hastaneler, SGK tarafından fatura bedelleri ödenmediği için tedavi giderlerinin kazalı tarafından ödenmesi ve bilahare ilgili sigorta şirketinden tahsil etmesi isteniyor

2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu:

Yürürlükte olan Karayolları Trafik Kanunu 18/10/1983 tarihli ve 18195 sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır. Sağlık Bakanlığının görev ve yetkilerini tanımlayan 8. Maddesinin b bendinin 4. Fıkrasında “Üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşları, acil olarak kendilerine getirilen trafik kazası geçirmiş kişilere, Sağlık Bakanlığı tarifesini uygulamak suretiyle, vermiş oldukları hizmetlerin bedelinin tamamını yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil ederler” denilmekte, “Sağlık Bakanlığı verilen hizmetlerin bedellerini yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil etmek için Maliye Bakanlığının görüşünü alarak döner sermaye saymanlığı kurar” hükmü de yer almaktadır.

2918 sayılı bu kanunun “Tedavi Giderlerinin Ödenmesi” başlıklı 98. Maddesinde ise: “Motorlu araçların sebep oldukları kazalarda yaralanan kimselerin ilk yardım, muayene ve kontrol veya bu yaralanmadan ötürü ayakta, klinikte, hastane ve diğer yerlerdeki tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri aracın zorunlu mali sorumluluk sigortasını yapan sigortacı başvurma tarihinden itibaren sekiz iş günü içinde ve zorunlu mali sorumluluk sigortası sınırları kapsamında öder. Birden çok aracın karıştığı bir trafik kazasında zarar gören kişiler, araçların sigortacılarından herhangi birine veya 108 inci maddede belirtilen durumlarda Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabı'na başvurarak zararın giderilmesini isteyebilirler. Giderleri ödeyen sigortacı veya Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabı, ödediği miktarın sorumluluk oranlarına göre paylaşılmasını talep edebilir. Zarara sebep olan aracın bilinmemesi veya geçerli bir zorunlu mali sorumluluk sigortasının bulunmaması veya sigortacının iflas etmesi veya çalınan aracın işleteninin sorumlu tutulamaması hallerinde, birinci fıkrada belirtilen giderler, 108 inci maddede öngörülen Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabı tarafından ödenir” denilmektedir.

Özellikle mevzuattan kaynaklanan nedenlerden dolayı trafik kazası sonucu yaralanan SGK sigortalılarına hastaneler tarafından verilen sağlık hizmetleri önce vatandaşa fatura edilip, tutarı vatandaştan tahsil edilmekte, daha sonra ise ilgili sigorta şiketinden tahsil etmesi şeklinde uygulama yapılmaktadır.

Sigorta şirketlerinden bu harcamaların tahsili sırasında da çok sorunlar yaşanıyor.

Özellikle trafik kazalarında ağır yaralanan SGK sigortalılarının, SGK üzerinden tedavilerinin yaptıramamaları nedeniyle peşin olarak ödemeleri çoğu zaman mümkün olmuyor. Bu durumda da vatandaşla hastaneler karşı karşıya geliyor.

Uygulama nasıl?

SGK sigortalıları ile geçindirmekle yükümlü oldukları kişilerin trafik kazası geçirmeleri nedeniyle SGK tarafından yapılan tedavilerine ilişkin masraflardan kusur oranına tekabül eden kısmı, kastı veya suç sayılır hareketi ile olaya sebebiyet veren kişiler ile bunların mali mesuliyet sigortasını yapan sigorta şirketinden (poliçe limiti dahilinde) tahsil edilmekte.

Zorunlu mali sorumluluk sigortasına tabi motorlu araçların neden olacakları zararların karşılanması amacıyla oluşturulan Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabının işleyişine, Hesaptan yapılacak ödemelere ve diğer hususlara ilişkin esaslar Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabı Yönetmeliği ile düzenleniyor.

Sorumluluk ve sigortaya ilişkin hükümleri ve teminat limitleri içinde kalan zarar ve giderlerden bedeni zararlar nedeniyle ödenecek tazminat tutarları karşılanıyor.

İşte dananın kuyruğu da burada kopuyor. Trafik kazası nedeniyle can derdine düşen sigortalı haklı olarak tedavi giderlerinin sigorta primi ödediği SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) tarafından ödenmesini istiyor. Oysa mevzuat trafik kazazedelerine verilen sağlık hizmetlerine ait bedellerin, kanuni olarak ilgili sigorta şirketinden tahsil edileceği hükme bağlanmıştır.

Sayıştay raporu engel oluyor

2008 yılı Sayıştay denetimlerinde 2006/37 sayılı genelge uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu nun ilgili rücuları gerçekleştiremediği belgelenmiş, bundan sonra ise Sosyal Güvenlik Kurumu ödemeyi yapan taraf olmamıştır.

Ama SGK da diyor ki, “Sayıştay raporu var, SGK’lıların trafik kazası tedavi giderlerini SGK olarak ödeyemiyoruz. Bu nedenle ilgili özel sigorta şirketi tarafından ödenmelidir.”

Peki SGK prim alırken, ben trafik kazasını karşılamıyorum diyor mu?

Hayır demiyor. Dolayısıyla Sayıştay’ın bu konuya müdahalesinin sıkıntısını vatandaş çekiyor.

Trafik kazası sonrası eğer hastanın parası varsa tedavi ediliyor, yaralı kazazede daha sonra sigorta şirketinden tahsil etmeye çalışıyor. Yani, trafik kazası geçirenlerin tedavi bedelleri ücretli statüde kabul edilmesine hükmedilmiş.

Ancak, hastane masrafını ödeyemeyen kazazedeler ise usulüne uygun şekilde başka hastanelere sevk edilmekte tedavilerinde ciddi aksamalar yaşanmaktadır.

Gelinen noktada trafik kazaları tedavi bedellerinin tahsil edilmesinde durum şöyledir;

1. Karayolları Trafik Kanunu 8.maddesine göre Sağlık Bakanlığı kendi hastaneleri için Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü nü harekete geçirmiştir. Ancak trafik kazalarında evrak eklerinin temin edilmesi/tamamlanması ve buna göre sigorta şirketlerinin ödeme onaylarını vermesi konusunda karmaşa yaşanmakta ve bu nedenle hukuki süreçler işletilebilmektedir. Global bütçeleme ile finansını sağlayan yapı için ekstra bir gelir kaynağı olarak değerlendirilmelidir.

2. Trafik kazaları ile hastanelere getirilen kişiler için fatura evrak ekleri tanımlanmış, ancak bu evrakların (Kaza Tespit Tutanağı, alkol raporu, adli rapor, sigorta poliçesi, poliçe limitlerinin sorgulanması, ilk ve ikincil başvuru vb.) parametreler iyi ayırt edilmediği için ilgili sigorta şirketlerinden özel sektör/üniversiteler gibi Sağlık Bakanlığı nın da tahsilat sürecinde zorlandığını hatta bir çok hastanesinin bu durumun farkında olmadığı, farkında olanların da eksik evrak veya Kaza tespit tutanakları asli/tali kusur oranları ekspertizi yapılmadığından yanlış faturalama sonucu tahsil edemedikleri gözlenmektedir.

3. Sağlık Bakanlığı nn kendi hastaneleri için yaptığı bu düzenleme ÖZEL HASTANELER, ÜNİVERSİTE HASTANELERİ, kendisine bağlı olmayan diğer KAMU KURUM VE KURULUŞİLARINA BAĞLI HASTANE/MERKEZLER için geçerli olmadığı bilinmekte olup;

Tedavi giderlerinin tahsil edilip edilmeyeceği bilinmeyenlerle dolu bir süreçte yukarıda anılan merkezler trafik kazalarını mümkün olduğunca kabul etmeme yoluna gitmişlerdir. Mevcut durumda hastaneler trafik kazalarını mümkün olduğunca almamakta, hastalar mağdur olabilmekte, Sağlık Bakanlığı tarafından özel sektöre yaptırımlar uygulanabilmektedir.

4. Karayolları Trafik Kanunu çerçevesinde Zorunlu Trafik Sigortası araç içinde veya dışında 3.kişilere verdiği zararları kusur nispetinde karşılamaktadır. Bunun ayırt edilmesi ise fatura evrak eklerinin ciddi bir şekilde incelenmesi ve mahkeme bilirkişi raporu ve/veya mahkeme sonucu ile mümkün hale gelebilmektedir. BU AŞAMADA KRİTİK SÜREÇ; Yaralının kusurlu olduğu, aynı zamanda da GSS haksahibi olduğu durumlarda yaşanmaktadır. Yaralı kusurlu ve GSS li ise hiçbir kurum ödeme yapmamakta, bu nedenle hastaneler hasta kabul etmeme yoluna gitmektedirler.

5. SGK nun trafik kazaları tedavi bedellerini ödeyerek ilgili sigorta şirketlerinden tahsili yoluna gitmesi ise çeşitli sakınalar içermektedir. 2006-2009 yılları arasında denenen bu yöntemde rücu işlemleri gerçekleştirilememiştir. Bu yapılmak istenirse de kalifiye personel ile donanımlı avukatları da olan bir SGK rücu daire başkanlığı kurulması gerekmektedir. Her trafik kazası ayrı bir senaryo olarak gelişebilmekte; ekspertiz sonucunda %60 A sigorta şirketi, %20 B sigorta şirketi, %10 yaya (SGK) gibi sonuçlar da çıkabilmektedir.

USK Sağlık Hizmetleri Ağustos 2009 dan beri özel sektörde ve Mart 2010 dan beri bir kamu eğitim ve araştırma hastanesinde trafik kazası nedeni ile başvuru dosyalarını incelemektedir. İncelemesi tamamlanmış 2031 dosyada aşağıdaki sonuçları elde etmiştir.

Sosyal Güvenlik Kurumunun Sağlık Uyglama Tebliği 2010 da yer aldığı biçimi ile trafik kazalarında yaralının kusuru nispetinde kurumun ödeyeceği miktarlar ile ilgili düzenleme yapacağı sinyallerini özel sektör toplantılarında vermiş bulunmasını trafik kazalarında yaşanan bu sıkıntıları rahatlatacağı görüşündeyim.

Kaynak:  www.resulkurt.comwww.saglikaktuel.com